Por  Dr. Liam Drew  (08 de septiembre de 2016)

La Prescripción personalizada está ganando impulso, pero hay suficiente evidencia para que se convierta en la práctica clínica estándar?

Para el paciente de diez años de leucemia Jason Saunders, la quimioterapia habitual no iba a funcionar. Dado el tratamiento farmacológico estándar, existía una fuerte probabilidad de que metabolitos tóxicos se acumularan en su cuerpo y lo enfermaran, requiriendo una interrupción en su terapia que permitiría el retorno del cáncer.

Esto se debe a que Jason es uno de los 10% de los caucásicos con una variación genética que reduce su capacidad para metabolizar las Tiopurinas, los fármacos más utilizados para tratar la Leucemia Linfoblástica Aguda. En lugar de tener dos copias de alta actividad del gen TPMT que produce la enzima responsable de metabolizar estos fármacos, Jason sólo tiene uno.

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foto3Afortunadamente para él, los médicos del Hospital de Investigación de Niños St. Jude en Memphis, Tennessee, lo sabían. Cuando le diagnosticaron cáncer, una de las primeras cosas que sus médicos hicieron fue tomar una muestra de su sangre para evaluar cómo podría responder a las drogas. Como resultado, Jason recibió una dosis menor de Tiopurinas de lo normal, y toleró la terapia sin necesidad de un descanso. Ahora está en proceso de ser declarado libre de la enfermedad.

La prueba TPMT para los pacientes de leucemia es uno de los ejemplos más comunes de tratamiento que se adaptan a la genética de los pacientes, de manera tan robusta que predice la probabilidad de efectos adversos de las Tiopurinas. La prueba es ahora obligatoria cuando se inicia este tipo de quimioterapia en muchos lugares, y también se recomienda antes de usar Tiopurinas para tratar otras condiciones, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide.

Las pruebas se realizan normalmente sólo cuando se necesita prescribir un fármaco, pero la experiencia de Jason fue diferente. En lugar de probar sólo su estado TPMT, se le examinó la variabilidad a través de una serie de genes implicados en diversas respuestas de fármacos, como parte del esquema del Hospital PGEN4Kids. Los resultados fueron incorporados a sus registros de salud. Si alguna vez se le prescribe otro medicamento para el cual esos genes pueden predecir una respuesta adversa, la información será presentada a su médico de inmediato. La elección de qué fármaco utilizar, y en qué dosis, se puede hacer de inmediato, sin más pruebas o espera necesaria.

Para llegar a este punto, St. Jude y algunos otros hospitales de investigación que están haciendo pruebas piloto,  o esquemas similares han tenido que desarrollar una gran cantidad de infraestructura, entrenar a su personal clínico en cómo responder a los datos genéticos, y asegurar el financiamiento significativo que requieren estos esquemas. Era una vez una esperanza lejana, pero ahora hay optimismo entre los médicos de St. Jude, los farmacéuticos y los genetistas que tienen un programa clínico que permite que la información genética se utilice rutinariamente para personalizar la selección de fármacos y la dosificación.

La idea detrás de la Farmacogenética – que los genes de una persona influyen en sus respuestas a los medicamentos – no es nueva. Sus orígenes se remontan generalmente al genetista Arno Motulsky de la Universidad de Washington, Seattle, quien en 1957 publicó un artículo discutiendo las implicaciones de la evidencia de que las reacciones adversas al fármaco Antimalárico llamado Primaquina,  y al relajante muscular Cloruro de Suxametonio son hereditarias y ligadas a déficits en la actividad de enzimas específicas.

A lo largo de las décadas, el número de variantes de genes que se ha encontrado para influir en las respuestas de drogas ha aumentado constantemente. La mayoría de los genes codifican enzimas que, como TPMT, metabolizan uno o más fármacos. Se encontró que algunas variantes producían drogas tóxicas; Otros hicieron que ciertas drogas fueran ineficaces. Como la lista creció, también lo hicieron las expectativas. En la década de 1990, se esperaba que el cribado genético pronto podría establecer una era de prescripción personalizada que mejoraría dramáticamente los resultados del tratamiento.

En la práctica, sin embargo, sólo un puñado de pruebas específicas se utiliza rutinariamente en la clínica de hoy. Quizás el más celebrado envuelve al agente antirretroviral Abacavir, que se prescribe a las personas que tienen VIH. Hasta el 10% de los caucásicos llevan una versión particular de un gen del sistema inmunológico llamado HLA-B que les da un 50% de probabilidades de experimentar una reacción de hipersensibilidad potencialmente mortal al Abacavir. Como es el caso con varias variantes genéticas que afectan las respuestas a los fármacos, la variante problemática de HLA-B se produce a diferentes velocidades en diferentes grupos étnicos.

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